Implementação de práticas de estímulo a notificação de Eventos Adversos no contexto da Assistência Hospital: um relato de caso

Ao falar sobre cuidados eficazes e seguros com o paciente, uma ferramenta que auxilia este processo é a notificação de eventos adversos. E apesar da sua relevância, ainda há uma lacuna quanto a sua utilização pelas equipes de trabalhos e os métodos para abordagem dos apontamentos pelas coordenações.

Para Vicent e Amalberti (2016, p.02) o progresso no mapeamento e da compreensão dos eventos relacionados à segurança do paciente perpassa pela notificação dos eventos adversos como fonte de informação.

O lócus do relato de caso foi um hospital geral, filantrópico, médio porte, com foco no atendimento materno e infantil, referência regional destas especialidades para cerca de 165.299 habitantes (IBGE, 2009), localizado na cidade de União da Vitória/PR.  

Para estipular uma metodologia assertiva para incentivo aos apontamentos dos eventos adversos foi realizado um estudo, que contemplou os meses de agosto/2022 a agosto/2023, no qual foi avaliado o número total de notificações e o tipo de eventos adversos relatados pelas equipes, mês a mês. A qual apresentou um número baixo do esperado, pontuando 20 relatos, em média.

Tais números não relatavam a realidade, logo que era possível visualizar nas atividades coligadas ou no contato com pacientes e acompanhantes, a presença de erros ou quase erros que poderiam causar algum nível de risco aos pacientes.

E para buscar sanar esta dificuldade o Núcleo de Segurança do Paciente – NSP, que após diversas reuniões, definiu que seria realizado um acompanhamento setorial constante e presencial, que buscaria sensibilizar a equipe quanto à necessidade de notificação de erros ou quase erros, além de aumentar a divulgação das metas internacionais de segurança do pacientes, buscando o engajamento de todos.

As primeiras ações focaram nos eventos adversos ligados a lesão por pressão, queda, identificação correta do paciente e segurança na cadeia medicamentosa, visando atender as metas internacionais de segurança do paciente, que serviram de norte para orientar este projeto.

Para acompanhar o trabalho e sanar possíveis dúvidas, os integrantes do NSP realizaram mensalmente, além de contar com o apoio das lideranças setoriais diariamente, visitas aos postos de trabalho, abordando, em pequenos grupos, as metas internacionais de segurança do paciente, descrevendo-as e questionando-os sobre situações que ocorrem diariamente na assistência ao paciente.

Esse método, mais próximo de abordagem, permite, através de uma roda de conversa, que sejam descritos e expostos fatos aos quais estão submetidos corriqueiramente e, principalmente através da utilização de formulário otimizado e intuitivo (ANEXO I), o relato das ocorrências, apoiando o NSP na mensuração dos dados e, por consequência, na tomada de decisão de melhorias nos processos e estratégias de trabalho.

 Esta perspectiva permitiu aproximar e fortalecer o vínculo entre o NSP e colaboradores, trazendo uma sensação de pertencimento, responsabilidade e engajamento. Também foi possível observar que os colaboradores compreenderam que as notificações têm o objetivo de melhorar os processos e garantir a segurança do paciente, tirando o foco da punição pelos erros ou quase erros, postura que levava a não notificação dos eventos que ocorriam.

Atualmente são enviadas através do NOTIVISA (Sistema Nacional de Notificações para Vigilância Sanitária) 25 notificações em média, sendo as mais constantes, troca de medicação, quedas, lesão por pressão e falhas na identificação correta dos pacientes. Sendo que todos os eventos adversos relatados são informados no referido sistema.

Com essa tratativa pode-se identificar um perfil referente a cada situação descrita, sendo que das 18 lesões por pressão notificadas, 90% dos pacientes já internaram com a lesão, isso demonstra que o evento adverso iniciou-se em seu domicílio, sendo demonstrada uma fragilidade na Atenção Básica em Saúde no nível primário, situação esta, que sobrecarrega o nível terciário.

Foi possível identificar 12 quedas de janeiro a setembro de 2023, sendo a Unidade de Terapia Intensiva Adulto o setor de maior acometimento. Ao analisar o perfil, percebe-se maior incidência em pacientes que sofreram Acidente Vascular Encefálico com a presença de sequelas significativas (limitação motora momentânea) e pacientes com idade superior a 60 anos.

O maior número de eventos está relacionado à cadeia medicamentosa, totalizando 108 notificações no NOTIVISA, no período de agosto/2022 a agosto/2023. Sendo possível visualizar que a troca de medicação, prescrição errada, e erros nas fases de dispensação e administração dos fármacos são as situações mais recorentes. Com esse número expressivo foi realizado um mapeamento das fragilidades da distribuição, diluição e administração de fármacos, adotando a partir desta avaliação, a dupla checagem, farmácia clínica, aumento na contratação de profissionais envolvidos na cadeia medicamentosa e a visita da farmacêutica clínica nos setores de internações visando estabelecer a reconciliação medicamentosa e o acompanhamento farmacoterapêutico.

O aumento das notificações foi capaz de mapear, com maior clareza, as fragilidades dos processos e definir novas estratégias, melhorando, desta forma, os indicadores de assistência segura.

VINCENT, C.; AMALBERTI, R. Cuidado de Saúde mais Seguro Estratégias para o cotidiano do cuidado. [s.l: s.n.]. Disponível em: <https://proqualis.fiocruz.br/sites/proqualis.fiocruz.br/files/Cuidado%20de%20Sa%C3%BAde%20mais%20Seguro%20-%20PDF.pdf>. Acesso em: 29 jun. 2023.

Autor: SANTOS, Raquel T. dos

Implementação de práticas de estímulo a notificação de Eventos Adversos no contexto da Assistência Hospital: um relato de caso
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