En el año 400 a.C., el médico griego Hipócrates dijo: “Lo primero es no hacer daño”; la cita muestra la importancia de gestionar las acciones relacionadas con los pacientes para evitar sucesos que causen daño. En otras palabras, siempre hay un “quid pro quo” (algo por algo). Como modelos en la gestión de riesgos, podemos citar las industrias de alta fiabilidad (HRO), como las centrales nucleares, las industrias de semiconductores, las industrias químicas y la aviación, que proporcionan más seguridad en sus procesos. Un ejemplo es la lista de comprobación de cirugía segura, que se desarrolló a partir del modelo de lista de comprobación de la aviación.
Según el reputado psiquiatra James Reason, creador de la teoría del queso suizo para explicar los fallos, accidentes, catástrofes y fracasos en los sistemas complejos, el impacto de un fallo depende de dónde se produzca y deben existir barreras para evitar estos errores en todo el proceso. Y en base a esto, es importante gestionar adecuadamente los riesgos y el entorno, ya que pueden influir en la gravedad del resultado.
Según el profesor Jens Rasmussen, también muy influyente en el campo de la ciencia de la seguridad y los accidentes humanos, el riesgo es un sistema vivo y dinámico que cambia constantemente según los contextos cambiantes y las diferencias entre los niveles de los trabajadores y las organizaciones.
Y, a partir de la influencia de la Cultura Organizacional, se definen las acciones relacionadas con el control de riesgos, promoviendo una mayor seguridad para los pacientes y colaboradores. La cultura de la seguridad no se puede decretar, sino que se construye colectivamente cada día, en los discursos y en las acciones.
Algunas situaciones que merecen atención son:
- Definición de los riesgos más importantes y la convicción de que pueden cambiar, por lo que requieren un control cuidadoso;
- Reconocimiento del trabajo en equipo, la movilización y el conocimiento de todos;
- Equilibrio entre la norma y la acción capaz de anticiparse a los hechos e imprevistos;
- La concepción de las barreras en el día a día;
- Cumplimiento seguro y proactivo mediante la seguridad en las decisiones, la gestión participativa y los debates entre profesionales;
- Confianza y libertad de expresión a través de una cultura justa, circulación de la información, coherencia de los actos y discursos;
- Factores organizativos humanos: las personas, sus condiciones de trabajo, los equipos de trabajo, la organización y la dirección.
Un error humano es consecuencia de otros defectos en la organización, en el 95% de los casos.
En muchos sectores la gente simplemente hace lo que puede para resolver sus problemas cotidianos. Sin colaboración, e incluso rompiendo las reglas, los incidentes serían más frecuentes.
CONCLUSIÓN
Estudiar el proceso, los medios implicados y la cultura de seguridad dominante, analizar cada parte y utilizar herramientas para ir a las causas raíz. No seas superficial y actúa de forma colectiva. Es importante aceptar que el incidente se producirá y debemos estar preparados para prevenir o mitigar los daños. No culpes a la malicia de la gente, ya que se ha demostrado que ocurre en menos del 1% de los incidentes. La responsabilidad casi siempre pasa por la gestión que debe ser cambiada. Se culpará a una empresa si se produce un accidente cuando ese riesgo era medible y se ignoró.
“No podemos cambiar la condición humana, pero podemos cambiar las condiciones en las que trabajamos para que los errores sean menos probables y más fáciles de recuperar si se producen” (James Reason).